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园区公告

医疗保险政策明白纸

发表于:2019年04月18日

        为全区参保人民充分了解医疗保障政策知识,解决目前部分群众对惠民、便民、利民有关政策不了解等问题,静海区医疗保障局梳理了《城乡居民基本医疗保险政策明白纸》、《2019年基本医疗保险惠民新政明白纸》、《城镇职工医疗保险待遇支付标准明白纸》、《城镇职工生育保险待遇支付标准明白纸》,现予以公布。

城乡居民基本医疗保险政策明白纸

        目前,我市居民医保已形成“参一保四”的待遇结构,即:居民医保参保人员,在不增加个人缴费负担的前提下,可同时享有“基本医保、居民大病、居民生育和意外伤害”四项保险待遇。

        一、居民基本医疗保险

        (一)筹资标准

        居民基本医疗保险分四个参保缴费档次

人员类别 参保档次 个人缴费标准
成年居民 高档 850元
中档 500元
低档 220元
学生儿童 学生儿童档 200元

        (二)登记缴费

        1.参保缴费期

        每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期,超过集中参保缴费期的,可于次年6月30日前办理补参保缴费手续。其中,对于上年度已参加居民医保的,医保待遇享受期从补缴费次月起至当年底;上年度未参保的,医保待遇享受期从补缴费第四个月起(补缴当月计一个月)至当年底。

        新生儿自出生之日起,一年内可随时办理首次参加居民医保的手续。其中,自出生之日起四个月内办理当年度参保缴费手续的,从出生之日起享受当年居民医保待遇;超过四个月的,从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。集中参保缴费期内出生的,可在缴费期内直接办理次年度参保缴费手续,并自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇。

        2.缴费方式

        (1)银行临柜缴费。参保人可持《社会保险综合业务处理单》至办理临柜缴费银行的任一网点办理缴费。

        (2)网上缴费(含手机银行APP)。参保人可登陆农业银行、中国银行、建设银行、招商银行、浦发银行的网上银行或手机银行APP,进入社保缴费界面,输入缴费通知单编号与缴费主体代码,查询、核对缴费相关信息无误后,按网站提示要求完成缴费。

        (3)自助服务终端缴费。参保人可持农业银行、中国银行、建设银行、浦发银行借记卡至对应银行自助服务终端,进入社保缴费界面,输入缴费通知单编号与缴费主体代码,查询、核对缴费相关信息无误后,按自助服务终端提示要求完成缴费。

        (4)天津人力社保APP缴费。近期,“天津人力社保”手机APP将正式开通居民基本医保缴费功能。居民可通过手机APP进行登记核定、线上缴费以及查询等业务。手机缴费将支持支付宝、微信和银联三种缴费方式。

        (三)待遇标准

        住院

项目 学生儿童 成年居民
 高档   中档   低档 
  报销比例    一级  80% 80% 75% 70%
二级 75% 75% 70% 65%
三级 70% 70% 65% 60%
起付标准 500元
最高支付限额 18万元

        注:2019年度居民医保险参保人员在三级医院住院,报销比例按照学生儿童档和成年居民高、中、低档分别调整为70%和70%、65%、60%。

        门诊特定疾病

项目 学生儿童 成年居民
高档 中档 低档
 报销比例   一级  65% 65% 60% 55%
二级 60% 60% 55% 50%
三级 55% 55% 50% 45%
起付标准

500元(一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗,

或者发生两种以上门诊特定疾病,合并执行一个起付标准)

最高支付限额 18万元(与住院合并计算)

        门(急)诊

项目 学生儿童 成年居民
高档 中档 低档
非签约医疗机构 报销比例 50%
起付线 500
最高支付限额 3500
签约医疗机构 报销比例 55%
最高支付限额 3700
其它

限一级社区医疗机构(含定点零售药店)、本市已经进行

取消药品加成和理顺医疗服务价格的公立二级医院和

民营二级医院或异地二级公立医院。

        1.参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的,次年门诊起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年、3年未超过起付标准的,次年起付标准分别降低200元、300元。在享受降低门诊起付线年度内,参保人员报销门诊医疗费用的,从次年起恢复降低起付线前的门诊起付标准。

        2.参保人员年度内未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的,发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分,可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

        3.参保人员可在全市范围内任意选择一家二级定点医院作为门(急)诊就医医院,需持居民身份证或社保卡到乡镇(街道)劳服中心、居民医保服务中心、社保分中心或定点医院办理登记手续。办理登记手续后发生的门(急)诊医疗费用,由居民医保基金按规定报销。一个参保年度内,参保人员可以变更一次定点医院。

        4.异地居住的本市户籍参保人员,在选定的四家异地就医诊疗医院中,选择一家二级定点医院作为异地门(急)诊就医诊疗医院。在办理登记手续后发生的符合我市基本医疗保险政策的门(急)诊医疗费用,由居民医保基金按规定报销。

        二、居民大病

        在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担2万元以上、30万元以下的医疗费用,纳入居民大病保险给付范围。

项目 报销比例
2-10万元(含) 10-20万元(含) 20-30万元(含)
住院(含门特) 50% 60% 70%

        三、居民生育

待遇名称 项目名称 付费方式 支付标准或比例
产前检查费 不满12周终止妊娠 限额支付 240元
满12周至不满16周终止妊娠 360元
满16周至不满28周终止妊娠 480元
满28周以上终止妊娠或分娩 660元
生育医疗费 自然分娩 定额支付 2280元
人工干预分娩
剖腹产不伴其它手术
剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术
分娩期出现生育并发症 项目付费 60%
分娩期内合并严重内、外科疾病 按居民医保住院比例

参保居民在生育住院期间,因特殊

情况需要转诊转院分娩的,在转出医院

发生与生育相关的医疗费

60%
计划生育手术费 引产 定额支付 600元(一级医院)
780元(二级医院)
960元(三级医院)
人工流产 180元
高危人工流产 360元
放置(取出)宫内节育器 120元
更换宫内节育器 200元
女性绝育术 600元
男性绝育术 360元
绝育术后复通手术 项目付费 60%

宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、

异位或绝经期1年以上

计划生育手术并发症
自然流产或药物流产 限额支付 150元

        四、意外伤害

        (一)意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用(含门急诊),报销比例为70%;6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%;最高支付限额为35万元。

        (二)意外伤残。因意外导致身体残疾的,视具体情况给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级的,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。

        (三)意外身故。参保人员意外伤害死亡的,按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

        五、结算管理

        (一)联网结算

        1.参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用,实行联网刷卡结算,即时报销,个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的低保、低收入家庭、特困供养、优抚和重度残疾等困难群体人员,依次按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用,并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。

        2.已怀孕参保人员应于怀孕后12周内,由本人持居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构办理妊娠联网登记。因特殊原因不能联网办理的,应及时到参保所属区社保分中心办理;如委托他人办理的,还需出示代办人的居民身份证。办理妊娠登记后,发生的生育医疗费用实行联网刷卡,即时报销。

        (二)垫付报销

        参保人员产生的垫付医疗费用,居民基本医保与大病保险一同申报。申报受理时限截止到次年3月31日。

2019年基本医疗保险惠民新政明白纸

        一、提高基本医疗保险门诊报销待遇

        (一)职工基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额,由现行的6500元提高到7500元。其中,起付标准以上至6500元(含)以下的医疗费用,报销比例按现行标准执行;6500元以上至7500元(含)以下的医疗费用,报销比例为55%。

        (二)居民基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额,由现行的3500元提高到4000元。报销比例按现行标准执行。

        二、建立职工大病保险制度

        职工大病保险待遇标准为职工基本医疗保险参保人员在一个年度内,因住院(含门诊特定疾病)治疗发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后,个人负担在2万元以上、30万元以下的费用,由职工大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则进行报销:其中,2万元至10万元(含)、10万元至20万元(含)、20万元至30万元(含)之间,分别报销50%、60%、70%。

        对于符合国家,本市相关规定的医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员),实施倾斜支持政策。其中,起付标准由现行的2万元降低至1.5万元最高支付标准由现行的30万元提高至35万元;支付比例在现行各档标准基础上提高5个百分点.

        三、提高贫困人口大病保险待遇水平

        对于参加本市基本医疗保险,且符合国家、本市相关规定的医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员),通过降低起付标准、提高最高支付标准和支付比例等措施,完善大病保险对贫困人口的倾斜支持政策。其中,起付标准由现行的2万元降低至1.5万元;最高支付标准由现行的30万元提高至35万元;支付比例在现行标准基础上提高5个百分点,即:1.5万元至10万元(含),支付比例由50%提高至55%6;10万元至20万元(含),由60%提商至65%;20万元至35万元(含)由70%提高至75%。

        四、实施时间

        自2019年1月1日起施行,有效期5年。其中,居民大病保险对贫困人口的倾斜支付政策,追湖至2018年1月1日。

城镇职工医疗保险待遇支付标准明白纸

门诊待遇支付标准

住院待遇支付标准

门诊特殊病待遇支付标准

大额医疗救助待遇支付标准

城镇职工生育保险待遇支付标准明白纸

待遇名称 项目名称 付费方式 支付标准或比例
产前检查费 不满12周终止妊娠 限额支付 400元
满12周至不满16周终止妊娠 600元
满16周至不满28周终止妊娠 800元
满28周以上终止妊娠或分娩 1100元
生育医疗费 自然分娩 定额支付 3800元
人工干预分娩
剖腹产不伴其它手术
剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术
分娩期出现生育并发症 项目付费 100%
分娩期内合并严重内、外科疾病 按居民医保住院比例

参保职工在生育住院期间,因特殊

情况需要转诊转院分娩的,在转出医院

发生与生育相关的医疗费

计划生育手术费 引产 定额支付 1000元(一级医院)
1300元(二级医院)
1600元(三级医院)
人工流产 260元
高危人工流产 600元
放置(取出)宫内节育器 200元
更换宫内节育器 325元
女性绝育术 1000元
男性绝育术 600元
绝育术后复通手术 项目付费 100%

宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、

异位或绝经1年以上

计划生育手术并发症
自然流产或药物流产 限额支付 260元